Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации

Приложение № 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от ________ 2015 г. № ___н

Медицинское заключение серия _______ № ______

о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________

2. Дата рождения: число _____ месяц ______________ год ________

3. Место регистрации:

субъект Российской Федерации_________________________ район ___________________

город ___________________________ населенный пункт ____________________________

улица _____________________ дом _______ квартира _____

4. Дата выдачи медицинского заключения: число ___ месяц _____________ год ________

5. Медицинское заключение:

Выявлено отсутствие (наличие) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами (нужное подчеркнуть).

Медицинские ограничения к управлению транспортными средствами:

1) Категории «А» или «М», подкатегории «А1» или «В1» с мотоциклетной посадкой или рулем мотоциклетного типа

2) Категории «В» или «ВЕ»; подкатегории «В1» (кроме транспортных средств с мотоциклетной посадкой или рулем мотоциклетного типа)

3) Категории «С», «СЕ», «D», «DE», «Tm» или «Tb»; подкатегории «С1», «D1», «С1Е» или «D1Е»

Медицинские показания к управлению транспортными средствами:

С ручным управлением

С автоматической трансмиссией

Оборудованным акустической парковочной системой

С использованием водителем транспортного средства медицинских изделий для коррекции зрения

6. Фамилия, имя, отчество, подпись врача, выдавшего медицинское заключение: _____________________________________________________________________________

МП

Формат бланка - А5.

Приложение № 3

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от ________ 2015 г. № ___н

Порядок заполнения формы № 003-В/у

«Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами»

Медицинское заключение (далее – Заключение) заполняется медицинским работником при предъявлении гражданином паспорта или иного заменяющего его документа, удостоверяющего личность.

Записи в Заключение вносятся на русском языке чернилами или шариковой ручкой синего, фиолетового или черного цвета либо с применением печатающих устройств.

В левом верхнем углу Заключения проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с документом регистрационного учета, код ОГРН, почтовый адрес и телефон, вносятся сведения о наличии лицензии – номер, дата выдачи и срок действия лицензии по видам медицинской деятельности.

В строку 1 Заключения вписывается соответственно фамилия, имя, отчество (при наличии) водителя транспортного средства (кандидата в водители), полностью без сокращений.

В строке 2 «Дата рождения» указывается дата рождения водителя транспортного средства (кандидата в водители): число, месяц, год.

В строке 3 «Место регистрации» указывается адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания либо адрес места фактического проживания водителя транспортного средства (кандидата в водители).

В строке 4 «Дата выдачи медицинского заключения» указывается дата выдачи Заключения по результатам обязательного медицинского освидетельствования водителя транспортного средства (кандидата в водители): число, месяц, год.

В строке 5 «Медицинское заключение» путем подчеркивания отмечается наличие или отсутствие медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами.

В соответствующих категориям строках таблицы «Медицинские ограничения к управлению транспортными средствами» выбранное ограничение отмечается знаком «V», в остальных строках таблицы проставляется знак «Z».

В соответствующих строках таблицы «Медицинские показания к управлению транспортными средствами» необходимое показание отмечается знаком «V», в остальных строках таблицы проставляется знак «Z».

В строке 6 указывается фамилия, имя, отчество врача-терапевта, выдавшего медицинское заключение, и его подпись.

В правом нижнем углу Заключения проставляется печать медицинской организации.

Выданные Заключения подлежат обязательной регистрации в Журнале регистрации выданных медицинских заключений о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами (форма № 036-В/у-10, утвержденная настоящим приказом).

Приложение № 4

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от ___________ 2015 г. № ____

Наименование медицинской организации

__________________________________________

Код формы по ОКУД ________________

Код учреждения по ОКПО ___________

Медицинская документация

Форма № 036-В/у

Утверждена приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от «_____»________________ г. № _____

Журнал

регистрации выданных медицинских заключений

о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами<*>

№

п/п Дата выдачи Заключения Серия, номер Заключения Фамилия, имя, отчество

(при наличии) Дата рождения Наличие (отсутствие) медицинских противопоказаний к управлению транспортными средствами Медицинские ограничения к управлению транспортными средствами Медицинские показания к управлению транспортными средствами

1 2 3 4 5 6 7 8

___________________________________

<*> Форма № 036-В/у-10 представляет собой журнал 96 листов в обложке с нумерованными страницами, прошнурованный, скрепленный печатью медицинской организации и подписанный главным врачом медицинской организации.

Все графы Журнала подлежат заполнению синими или черными чернилами.

По использовании передается на хранение в архив. Срок хранения - 10 лет.

Возможно ведение в электронном виде.